Ressarcimento à Saúde Suplementar

Definição

Auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento parcial.

Previsão Legal

1. Artigo 230 e parágrafos da Lei 8112/90. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8112cons.htm

2. Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2004/decreto/d4978.htm

3. Orientação Normativa nº 5, de 21 de fevereiro de 2013

4. Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016. Disponível em: PORTARIA Nº 8, DE 13 DE JANEIRO DE 2016 - PORTARIA Nº 8, DE 13 DE JANEIRO DE 2016 - DOU

5. Acordo de Parceria com as Administradoras de Benefícios.

   Disponível em: Edital de Credenciamento nº 01/2020 — Português (Brasil)

6. Portaria SGP/SEDGG/ME nº 1.455, de 16 de fevereiro de 2022

7. Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME Nº 97, de 26 de dezembro de 2022. Disponível em : https://www.in.gov.br/web/dou/-/instrucao-normativa-sgp/sedgg/me-n-97-de-26-de-dezembro-de-2022-454820592

Requisitos

O(a) servidor(a), o(a) aposentado(a) e o(a) pensionista poderão requerer o auxílio de caráter indenizatório, pago mediante ressarcimento parcial, por beneficiário elegível, por meio de convênio com operadora de autogestão ou mediante contrato, desde que comprovada a contratação particular de plano de assistência à saúde que atenda às exigências da legislação e normas específicas.

Documentação necessária

1. Contrato ou Declaração do Plano de Saúde

2. Comprovante de Pagamento do Plano de Saúde;

3. Boleto de Cobrança Bancária

Nestes Documentos comprobatórios de titularidade e de pagamento relativos aos beneficiários, para a modalidade de ressarcimento devem constar:

• Dados pessoais (nome e CPF) e valor da mensalidade do titular e dependentes;

• Número da matrícula do(a) beneficiário(a) no plano privado de assistência à saúde

• Código de registro da operadora na ANS;

• Número do registro do plano de saúde na ANS;

• Nome do plano de saúde;

• Número do contrato, apólice;

• Data da contratação do plano de saúde;

• Data do início da cobertura contratual do beneficiário no plano privado de assistência à saúde.

Observações

1. O órgão ou entidade poderá ofertar concomitantemente as modalidades de convênio, contrato e auxílio de caráter indenizatório aos servidores, aos aposentados, seus dependentes, e aos pensionistas.

2. São beneficiários(as) da assistência à saúde suplementar na qualidade de dependente do(a) servidor(a):

• o cônjuge ou companheiro(a) na união estável;

• a pessoa separada, divorciada, ou que teve a união estável reconhecida e dissolvida judicial ou extrajudicialmente, com percepção de pensão alimentícia;

• os(as) filhos e enteados(as), até a véspera em que completarem 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

• os(as) filhos e enteados(as), entre 21 (vinte e um) e data em que completarem 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do(a) servidor(a) e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e

• o(a) menor sob guarda ou tutela concedidas por decisão judicial, enquanto permanecer nessa condição.

3. Os(as) beneficiários(as) não inscritos em plano de assistência à saúde não farão jus ao custeio parcial.

4. A dependência econômica será aferida por meio da apresentação de documentos idôneos e capazes de comprovar a veracidade da situação econômica do pretenso beneficiário em relação ao(à) servidor(a) e ao(à) aposentado(a).

5. Configurar-se-á a dependência econômica quando o(a) pretenso(a) beneficiário(a) depender preponderantemente do recurso do(a) servidor(a) e do(a) aposentado(a) para sua sobrevivência.

6. O(a) titular do benefício fica obrigado a encaminhar, no início de cada semestre, o comprovante de matrícula, referente ao(à) dependente na condição de filho(a) e enteado(a) maior de 21 (vinte e um) anos, estudante de curso de ensino regular.

7. O per capita de assistência à saúde suplementar cancelado automaticamente, em razão do filho(a) e/ou enteado(a) ter completado 21 (vinte e um) anos, será restabelecido, após apresentação do comprovante de matrícula e da comprovação da dependência econômica, sendo os efeitos financeiros gerados a partir da data do requerimento

8. Após o falecimento do(a) servidor(a) e do aposentado(a), os(as) dependentes poderão permanecer como beneficiários(a) da assistência à saúde suplementar, na qualidade de pensionistas, nas mesmas condições contratuais, mediante opção a ser efetivada junto ao órgão ou entidade de origem.

9. Ao(à) pensionista é vedada a inclusão e inscrição de dependente e de grupo familiar.

10. O direito ao recebimento do auxílio tem início na data do requerimento na plataforma do SOU.GOV ou da vigência do plano, quando esta for posterior à data da solicitação, não havendo possibilidade de retroagir pagamentos realizados anteriormente.

11. Após a apresentação do requerimento, não há necessidade de renovação deste, exceto na hipótese de mudança de plano de assistência à saúde.

12. É vedado o custeio parcial de assistência à saúde suplementar de beneficiário(a) dependente não cadastrado no Módulo de Dependente.

13. O auxílio de caráter indenizatório é pago mensalmente e incluído no contracheque do(a) titular do benefício.

14. Na hipótese de requerimento apresentado após o processamento da folha de pagamento, o órgão ou entidade concedente procederá ao acerto financeiro na folha subsequente.

15. O valor do ressarcimento a ser pago no custeio da assistência à saúde suplementar está fixado na Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016.

16. O(a) servidor(a) e o(a) aposentado(a) poderão inscrever seus dependentes e grupo familiar em plano de assistência à saúde diferente do seu, desde que seja na mesma operadora.

17. A exclusão do(a) servidor(a) e do(a) aposentado(a) implicará a exclusão de todos os(as) seus dependentes e do grupo familiar, junto à operadora conveniada, contratada ou ao serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade, exceto no caso de falecimento.

18. O(a) beneficiário(a) titular poderá solicitar o cancelamento de sua inscrição no plano de assistência à saúde a que estiver vinculado a qualquer tempo, sendo exigida, nesta hipótese, a quitação de eventuais débitos de mensalidade e/ou coparticipação.

19. O auxílio de caráter indenizatório somente será devido se o(a) servidor(a), o(a) aposentado(a) ou o(a) pensionista contratar o plano de assistência à saúde de forma direta ou por intermédio de:

• Administradora de Benefícios;

• Conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;

• Associações profissionais legalmente constituídas;

• Cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

• Caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195, de 14 de julho de 2009, ou norma superveniente;

• Entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e

• Outras pessoas jurídicas, desde que expressamente autorizadas pela ANS.

20. O auxílio poderá também ser requerido para cobrir despesas com plano de assistência à saúde exclusivamente odontológico.

21. O valor da contrapartida de responsabilidade dos órgãos e entidades do SIPEC é limitado ao valor do plano de assistência à saúde do beneficiário, na hipótese de o último ser inferior ao primeiro.

22. É obrigação do(a) servidor(a), do aposentado e do(a) pensionista informar ao órgão ou entidade concedente qualquer mudança de valor, inclusão ou exclusão de beneficiários elegíveis ao auxílio da União, bem como apresentar documentos destinados à comprovação de condições complementares de beneficiário(a).

23. Caso a verificação identifique que o cadastro do(a) servidor(a), do(a) aposentado(a) seus dependentes ou pensionista encontra-se na situação de inativo ou inexistente na base de dados da ANS, a plataforma do SOU.GOV notificará o(a) servido(a)r ou o(a) aposentado(a) sobre a necessidade de apresentar, no prazo de 30 (trinta) dias, a documentação comprobatória necessária, para a manutenção do auxílio, tais como:

• boleto mensal e respectivos comprovantes do pagamento;

• declaração da operadora ou administradora de benefícios, discriminando valor mensal por beneficiário, bem como atestando sua quitação; ou

• outros documentos que comprovem de forma inequívoca a despesa e respectivo pagamento.

24. Os(a) beneficiários(as) que estiverem com o cadastro inativo ou inexistente na ANS, poderá ter o auxílio suspenso, devendo ser instaurado processo visando à reposição ao erário, na forma da Orientação Normativa nº 5, de 21 de fevereiro de 2013.

25. Na hipótese de que trata o caput, o custeio do auxílio será retomado e o processo de reposição ao erário será arquivado se o(a) servidor,(a) o(a) aposentado(a) ou o(a) pensionista comprovar integralmente o pagamento das despesas com o plano de assistência à saúde, cabendo a restituição de valores já pagos a título de reposição ao erário, se for o caso.

26. O(a) servidor(a), o(a) aposentado ou o(a) pensionista poderão ter seu auxílio suspenso caso venha a cancelar ou alterar o plano de assistência à saúde, ou ainda trocar de operadora e não informar na plataforma do SOU.GOV, devendo ser instaurado processo visando à reposição ao erário, na forma da Orientação Normativa SEGEP/MP nº 5, de 2013.

27. O custeio parcial do auxílio somente será retomado após análise de requerimento apresentado relativamente ao novo plano de assistência à saúde contratado, devendo o órgão ou entidade concedente, após comprovação das despesas realizadas com o novo contrato, arquivar o processo de reposição ao erário ou efetuar o recálculo da dívida do(a) servidor(a), do(a) aposentado(a) ou do pensionista, conforme o caso, cabendo a restituição de valores já pagos a título de reposição ao erário, se devido.

28. É dever do(a) beneficiário(a) titular manter atualizadas suas informações cadastrais e a de seus(suas) dependentes, em conformidade com a Portaria SGP/SEDGG/ME nº 1.455, de 16 de fevereiro de 2022.

29. É vedada a exclusão de beneficiário(a) em decorrência de insuficiência de margem consignável do(a) titular do benefício.

30. No caso do servidor optar pelo convênio da GEAP e ASSEFAZ o repasse financeiro do benefício, de natureza indenizatória, será direcionado da patrocinadora (IFAL) para a operadora do plano de saúde.

31. O Ministério da Educação e suas entidades vinculadas interessadas dispõem de um Acordo de Parceria com Administradoras de Benefícios para disponibilizar Planos de Assistência à Saúde na modalidade coletivo empresarial, aos(às) servidores(as) ativos(as), inativos(as) e seus(suas) dependentes, aos(às) servidores(as) de cargos comissionados e aos(às) pensionistas.

32. De acordo com o Acordo de Parceria, são obrigações das Administradoras de Benefícios:

• Negociação de reajuste;

• Aplicação de mecanismos de regulação estabelecidos pelas operadoras dos planos privados de assistência à saúde;

• Alteração de rede assistencial;

• Divulgação e a comercialização dos planos de saúde, junto aos(às) beneficiários(as);

• Orientação aos beneficiários(as) a respeito do atendimento das normas previstas neste Acordo de Parceria, na legislação de Saúde Suplementar e na Proposta de Adesão.

Valores do auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento parcial

O valor do auxílio indenizatório, pago mensalmente em folha de pagamento do(a) titular do benefício, é calculado através do cruzamento do total de vencimentos do servidor, e a faixa etária do titular e de cada um dos seus(suas) dependentes (individualmente quando possuir), conforme valores estabelecidos na Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016 (Ver Tabela). No caso do valor pago por dependente, o cálculo leva em consideração a remuneração do servidor e a idade do(a) dependente.

Tabela dos valores per capita - Assistência à  Saúde Suplementar

Requerimento da Saúde Suplementar

Acessar o aplicativo ou a versão web SouGov >> Entrar em solicitações e escolher a opção "Saúde Suplementar", ao clicar no ícone será aberta uma tela informando se você possui ou não um benefício de Saúde Suplementar >> Caso não possua, você poderá clicar na opção "Cadastrar Assistência à Saúde Suplementar" e realizar a adesão em uma modalidade prevista para o benefício>> Informar os dados e documentos exigidos, de acordo com a legislação >> Será apresentada uma relação de dependentes que preencham os requisitos necessários ao benefício pleiteado e que estejam devidamente habilitados/cadastrados no SIAPE para tal benefício>> Anexe os documentos comprobatórios de titularidade e de pagamento relativos aos beneficiários, para a modalidade de ressarcimento>> Conferir as solicitações realizadas e os dados informados e clicar em “Avançar” >> Para prosseguir com a solicitação é necessário concordar com os Termos de Adesão apresentados >> A partir daí a solicitação será analisada pela Coordenação de Gestão de Pessoas ou Coordenação de Saúde do Servidor (no caso das demandas da reitoria e Benedito Bentes) e a servidora poderá acompanhar o status de sua solicitação pelo SouGov.br em “Minhas Solicitações”.

O passo a passo de como incluir a solicitação pelo SouGov.br está em: Como solicitar Assistência à Saúde Suplementar?