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Ressarcimento à Saúde Suplementar

por Melissa Menezes publicado 12/04/2020 10h52, última modificação 19/06/2024 16h37

Definição

Auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento parcial.

Base Legal

1. Artigo 230 e parágrafos da Lei 8112/90. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8112cons.htm;

2. Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2004/decreto/d4978.htm

3. Acordo de Parceria com as Administradoras de Benefícios. Disponível em: Edital de Credenciamento nº 01/2020 — Português (Brasil);

4. Portaria MGI nº 2.829, de 29 de abril de 2024. Disponível em: https://legis.sigepe.gov.br/legis/detalhar/24323;

5. Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME Nº 97, de 26 de dezembro de 2022. Disponível em: https://legis.sigepe.gov.br/legis/detalhar/23751https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/instrucao-normativa-sgp/sedgg/me-n-97-de-26-de-dezembro-de-2022-454820592;

6. Instrução Normativa SRT/MGI nº 30, de 23 de novembro de 2023. Disponível em: https://legis.sigepe.gov.br/legis/detalhar/24256;

7. Instrução NORMATIVA GABIN /MGI nº 41, de 24 de novembro de 2023. Disponível em: https://legis.sigepe.gov.br/legis/detalhar/24258;

8. Instrução Normativa SRT/MGI nº 8, de 28 DE fevereiro de 2024. Disponível em: https://legis.sigepe.gov.br/legis/detalhar/24302.

Requisitos

O/A servidor/a, o/a aposentado/a e o/a pensionista poderão requerer o auxílio de caráter indenizatório, pago mediante ressarcimento parcial, por beneficiário elegível, por meio de convênio com operadora de autogestão ou mediante contrato, desde que comprovada a contratação particular de plano de assistência à saúde que atenda às exigências da legislação e normas específicas.

Documentação necessária

  1. Contrato ou Declaração do Plano de Saúde;

  2. Comprovante de Pagamento do Plano de Saúde;

  3. Boleto de Cobrança Bancária.

Nestes Documentos comprobatórios de titularidade e de pagamento relativos aos beneficiários, para a modalidade de ressarcimento devem constar:

  • Dados pessoais (nome e CPF) e valor da mensalidade do titular e dependentes;

  • Número da matrícula do(a) beneficiário(a) no plano privado de assistência à saúde

  • Código de registro da operadora na ANS;

  • Número do registro do plano de saúde na ANS;

  • Nome do plano de saúde;

  • Número do contrato, apólice;

  • Data da contratação do plano de saúde;

  • Data do início da cobertura contratual do beneficiário no plano privado de assistência à saúde.

Observações

  1. O órgão ou entidade poderá ofertar concomitantemente as modalidades de convênio, contrato e auxílio de caráter indenizatório aos servidores, aos aposentados, seus dependentes, e aos pensionistas.

  2. São beneficiários(as) da assistência à saúde suplementar na qualidade de dependente do(a) servidor(a):

  • o cônjuge ou companheiro(a) na união estável;

  • a pessoa separada, divorciada, ou que teve a união estável reconhecida e dissolvida judicial ou extrajudicialmente, com percepção de pensão alimentícia;

  • os(as) filhos e enteados(as), até a véspera em que completarem 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

  • os(as) filhos e enteados(as), entre 21 (vinte e um) e data em que completarem 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do(a) servidor(a) e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e

  • o(a) menor sob guarda ou tutela concedidas por decisão judicial, enquanto permanecer nessa condição.

  1. Os(as) beneficiários(as) não inscritos em plano de assistência à saúde não farão jus ao custeio parcial.

  2. A dependência econômica será aferida por meio da apresentação de documentos idôneos e capazes de comprovar a veracidade da situação econômica do pretenso beneficiário em relação ao(à) servidor(a) e ao(à) aposentado(a).

  3. Configurar-se-á a dependência econômica quando o(a) pretenso(a) beneficiário(a) depender preponderantemente do recurso do(a) servidor(a) e do(a) aposentado(a) para sua sobrevivência.

  4. O(a) titular do benefício fica obrigado a encaminhar, no início de cada semestre, o comprovante de matrícula, referente ao(à) dependente na condição de filho(a) e enteado(a) maior de 21 (vinte e um) anos, estudante de curso de ensino regular.

  5. O per capita de assistência à saúde suplementar cancelado automaticamente, em razão do filho(a) e/ou enteado(a) ter completado 21 (vinte e um) anos, será restabelecido, após apresentação do comprovante de matrícula e da comprovação da dependência econômica, sendo os efeitos financeiros gerados a partir da data do requerimento

  6. Após o falecimento do(a) servidor(a) e do aposentado(a), os(as) dependentes poderão permanecer como beneficiários(a) da assistência à saúde suplementar, na qualidade de pensionistas, nas mesmas condições contratuais, mediante opção a ser efetivada junto ao órgão ou entidade de origem.

  7. Ao(à) pensionista é vedada a inclusão e inscrição de dependente e de grupo familiar.

  8. O direito ao recebimento do auxílio tem início na data do requerimento na plataforma do SOU.GOV ou da vigência do plano, quando esta for posterior à data da solicitação, não havendo possibilidade de retroagir pagamentos realizados anteriormente.

  9. Após a apresentação do requerimento, não há necessidade de renovação deste, exceto na hipótese de mudança de plano de assistência à saúde.

  10. É vedado o custeio parcial de assistência à saúde suplementar de beneficiário(a) dependente não cadastrado no Módulo de Dependente.

  11. O auxílio de caráter indenizatório é pago mensalmente e incluído no contracheque do(a) titular do benefício.

  12. Na hipótese de requerimento apresentado após o processamento da folha de pagamento, o órgão ou entidade concedente procederá ao acerto financeiro na folha subsequente.

  13. O valor do ressarcimento a ser pago no custeio da assistência à saúde suplementar está fixado na Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016.

  14. O(a) servidor(a) e o(a) aposentado(a) poderão inscrever seus dependentes e grupo familiar em plano de assistência à saúde diferente do seu, desde que seja na mesma operadora.

  15. A exclusão do(a) servidor(a) e do(a) aposentado(a) implicará a exclusão de todos os(as) seus dependentes e do grupo familiar, junto à operadora conveniada, contratada ou ao serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade, exceto no caso de falecimento.

  16. O(a) beneficiário(a) titular poderá solicitar o cancelamento de sua inscrição no plano de assistência à saúde a que estiver vinculado a qualquer tempo, sendo exigida, nesta hipótese, a quitação de eventuais débitos de mensalidade e/ou coparticipação.

  17. O auxílio de caráter indenizatório somente será devido se o(a) servidor(a), o(a) aposentado(a) ou o(a) pensionista contratar o plano de assistência à saúde de forma direta ou por intermédio de:

  • Administradora de Benefícios;

  • Conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;

  • Associações profissionais legalmente constituídas;

  • Cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

  • Caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195, de 14 de julho de 2009, ou norma superveniente;

  • Entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e

  • Outras pessoas jurídicas, desde que expressamente autorizadas pela ANS.

  1. O auxílio poderá também ser requerido para cobrir despesas com plano de assistência à saúde exclusivamente odontológico.

  2. O valor da contrapartida de responsabilidade dos órgãos e entidades do SIPEC é limitado ao valor do plano de assistência à saúde do beneficiário, na hipótese de o último ser inferior ao primeiro.

  3. É obrigação do(a) servidor(a), do aposentado e do(a) pensionista informar ao órgão ou entidade concedente qualquer mudança de valor, inclusão ou exclusão de beneficiários elegíveis ao auxílio da União, bem como apresentar documentos destinados à comprovação de condições complementares de beneficiário(a).

  4. Caso a verificação identifique que o cadastro do(a) servidor(a), do(a) aposentado(a) seus dependentes ou pensionista encontra-se na situação de inativo ou inexistente na base de dados da ANS, a plataforma do SOU.GOV notificará o(a) servido(a)r ou o(a) aposentado(a) sobre a necessidade de apresentar, no prazo de 30 (trinta) dias, a documentação comprobatória necessária, para a manutenção do auxílio, tais como:

  • boleto mensal e respectivos comprovantes do pagamento;

  • declaração da operadora ou administradora de benefícios, discriminando valor mensal por beneficiário, bem como atestando sua quitação; ou

  • outros documentos que comprovem de forma inequívoca a despesa e respectivo pagamento.

  1. Os(a) beneficiários(as) que estiverem com o cadastro inativo ou inexistente na ANS, poderá ter o auxílio suspenso, devendo ser instaurado processo visando à reposição ao erário, na forma da Orientação Normativa nº 5, de 21 de fevereiro de 2013.

  2. Na hipótese de que trata o caput, o custeio do auxílio será retomado e o processo de reposição ao erário será arquivado se o(a) servidor,(a) o(a) aposentado(a) ou o(a) pensionista comprovar integralmente o pagamento das despesas com o plano de assistência à saúde, cabendo a restituição de valores já pagos a título de reposição ao erário, se for o caso.

  3. O(a) servidor(a), o(a) aposentado ou o(a) pensionista poderão ter seu auxílio suspenso caso venha a cancelar ou alterar o plano de assistência à saúde, ou ainda trocar de operadora e não informar na plataforma do SOU.GOV, devendo ser instaurado processo visando à reposição ao erário, na forma da Orientação Normativa SEGEP/MP nº 5, de 2013.

  4. O custeio parcial do auxílio somente será retomado após análise de requerimento apresentado relativamente ao novo plano de assistência à saúde contratado, devendo o órgão ou entidade concedente, após comprovação das despesas realizadas com o novo contrato, arquivar o processo de reposição ao erário ou efetuar o recálculo da dívida do(a) servidor(a), do(a) aposentado(a) ou do pensionista, conforme o caso, cabendo a restituição de valores já pagos a título de reposição ao erário, se devido.

  5. É dever do(a) beneficiário(a) titular manter atualizadas suas informações cadastrais e a de seus(suas) dependentes, em conformidade com a Portaria SGP/SEDGG/ME nº 1.455, de 16 de fevereiro de 2022.

  6. É vedada a exclusão de beneficiário(a) em decorrência de insuficiência de margem consignável do(a) titular do benefício.

  7. No caso do servidor optar pelo convênio da GEAP e ASSEFAZ o repasse financeiro do benefício, de natureza indenizatória, será direcionado da patrocinadora (IFAL) para a operadora do plano de saúde.

  8. O Ministério da Educação e suas entidades vinculadas interessadas dispõem de um Acordo de Parceria com Administradoras de Benefícios para disponibilizar Planos de Assistência à Saúde na modalidade coletivo empresarial, aos(às) servidores(as) ativos(as), inativos(as) e seus(suas) dependentes, aos(às) servidores(as) de cargos comissionados e aos(às) pensionistas.

  9. De acordo com o Acordo de Parceria, são obrigações das Administradoras de Benefícios:

  • Negociação de reajuste;

  • Aplicação de mecanismos de regulação estabelecidos pelas operadoras dos planos privados de assistência à saúde;

  • Alteração de rede assistencial;

  • Divulgação e a comercialização dos planos de saúde, junto aos(às) beneficiários(as);

  • Orientação aos beneficiários(as) a respeito do atendimento das normas previstas neste Acordo de Parceria, na legislação de Saúde Suplementar e na Proposta de Adesão.

Valores do auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento parcial

O valor do auxílio indenizatório, pago mensalmente em folha de pagamento do(a) titular do benefício, é calculado através do cruzamento do total de vencimentos do servidor, e a faixa etária do titular e de cada um dos seus(suas) dependentes (individualmente quando possuir), conforme valores estabelecidos na Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016 (Ver Tabela). No caso do valor pago por dependente, o cálculo leva em consideração a remuneração do servidor e a idade do(a) dependente.

Tabela dos valores per capita - Assistência à  Saúde Suplementar

RENDA

(REAIS/

IDADE)

FAIXA

01

00 a 18

FAIXA

02

19 a 23

FAIXA

03

24 a 28

FAIXA

04

29 a 33

FAIXA

05

34 a 38

FAIXA

06

39 a 43

FAIXA

07

44 a 48

FAIXA

08

49 a 53

FAIXA

09

54 a 58

FAIXA

10

59 ou +

até 3.000 254,18 266,17 269,77 297,07 305,95 316,10 361,06 366,80 372,51 411,26
de 3.001 até 6.000 196,34 207,65 211,02 230,21 238,60 248,20 280,87 285,34 289,80 321,04
de 6.001 até 9.000 160,80 162,92 166,10 178,29 186,21 195,23 210,12 213,45 216,78 235,28
de 9.001 até 12.000 142,18 144,16 147,11 158,69 166,10 174,57 187,87 190,85 193,82 211,36
de 12.001 até 15.000 132,03 133,86 136,60 148,11 155,02 162,93 176,13 178,92 181,71 198,93
de 15.000 até 18.000 121,87 123,56 126,10 137,53 143,95 151,29 164,39 166,99 169,60 186,50
de 18.0001 até 21.000 111,72 113,27 115,59 126,95 132,88 139,66 152,65 155,06 157,48 174,06
acima de 21.000 106,64 108,12 110,33 116,37 121,80 128,02 140,90 143,14 145,37 161,63

 

Requerimento da Saúde Suplementar

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O passo a passo de como incluir a solicitação pelo SouGov.br está em: Como solicitar Assistência à Saúde Suplementar?